Apuntes basados en la clase realizada por: Dr. Jorge Henríquez
Apuntes compilados por ayudantes alumnos: D. Ibarra y V. Mansilla
El tronco encefálico es un área intermedia entre médula espinal y el cerebro. Tiene alrededor de unos 8-10 cms. de altura. Y está constituido por 3 elementos:
(Imagen adaptada de Slide Lecture, Won Taek Lee, M.D. Ph.D, de la Universidad de Yonsei, Korea)
El tronco encefálico contiene gran cantidad de núcleos que son muy importantes para la vida, en especial los ubicados a nivel del bulbo, es por ello que si pinchamos por accidente el bulbo, el individuo muere casi instantáneamente. Además contiene largos fascículos que trasmiten tanto impulsos somatosensitivos procedentes de todas las partes del cuerpo, como impulsos motores que se originan en el cerebro.
En su superficie, el tronco encefálico presenta el origen aparente de todos los nervios craneanos, excepto el nervio olfatorio (I) y el óptico (II), que lo presentan en el telencéfalo y diencéfalo respectivamente.
En relación al origen de los nervios es importante aclarar los siguientes conceptos:
El tronco encefálico es complejo para su estudio, es por ello que se estudia su configuración externa primero y luego la interna.
Vista anterior
(Imagen adaptada de cd de Anatomia Netter)
Vista lateral: En esta vista, podemos observar la porción inferior el bulbo, porción media el puente y la porción superior el mesencéfalo.
Vista posterior:
(Imagen adaptada de cd de Anatomia Netter)
El bulbo presenta tanto límites propios del sistema nervioso como óseos. El límite óseo consiste en una línea que va entre el margen superior del arco anterior del atlas al margen superior de su arco posterior. Al ser un límite un poco arbitrario se describe como un límite aproximado, porque no siempre ocurre así. El límite dado por sistema nervioso, aunque no existe un límite macroscópico preciso, se considera que es inmediatamente superior a la salida de las raíces anteriores y posteriores del primer nervio espinal, en las proximidades del foramen magno. Por lo cual, una pequeña porción del bulbo está metida en la parte superior del canal medular, pero la mayor parte está al interior del cráneo, recostado (en íntima relación) sobre el clivus (que corresponde al dorso de la silla turca más la parte basilar del hueso occipital), no alcanzando a llegar a la sutura occipitoesfenoidal. Por lo tanto, el bulbo presenta una curvatura hacia adelante que se corresponde con la curvatura cervical estudiada embriológicamente.
Por la cara posterior tiene relación con la cisterna magna que es una ampliación del espacio subaracnoídeo, ubicada por debajo del cerebelo. El límite hacia el puente está dado por el surco bulbo-pontino y con la médula espinal, se describe que también puede estar dado por una línea que pasa en el punto donde se encuentra la decusación motora o de las pirámides, que corresponde al paso de las fibras motoras de un lado al otro.
Cara anterior del bulbo:
Presenta la fisura mediana ventral, que comienza en el foramen ciego, ubicado en el surco bulbo-pontino. Desde el foramen ciego la fisura se extiende hacia caudal justo por el centro de la cara anterior, pasando la decusación de las fibras motoras hacia la médula espinal constituyendo la fisura ventral de la médula. Por ambos lados de la fisura mediana ventral, hay dos salientes redondeadas llamadas pirámides del bulbo, y lateralmente a las pirámides hay un surco que se denomina surco colateral anterior o surco ventrolateral.
Las pirámides son dos rebordes salientes, muy claros y precisos, donde viajan fibras motoras voluntarias (fibras corticonucleares y corticoespinales). En una terminología clásica, se usa mucho el concepto de fascículos piramidales para hablar del conjunto de fibras que cursan por las pirámides, y fascículos extrapiramidales para aquellas fibras que no lo hacen. Sobre las pirámides del bulbo, pero en el surco bulbopontino, se encuentra el origen aparente del nervio abducente (o VI par).
El surco ventrolateral del bulbo da origen a una serie de filetes nerviosos (12-15), que dan el origen aparente nervio hipogloso (o XII par). El surco ventrolateral además limita por delante a la oliva bulbar.
Cara lateral del bulbo:
Presenta la oliva bulbar, que es un gran núcleo que, por su tamaño, empuja a la sustancia blanca hacia afuera produciendo esta saliente que se observa claramente ocupando la mitad anterior de la cara lateral del bulbo. La oliva bulbar mide alrededor de 1,5 cms de altura y 5-7 mm de ancho, está delimitada por delante por el surco ventrolateral, que también recibe el nombre de surco preolivar. Inmediatamente detrás de la oliva, aparece otro surco llamado surco retroolivar, y detrás de él un surco llamado surco dorsolateral, que corresponde al surco dorsolateral de la médula. El surco retroolivar no es sinónimo del surco dorsolateral, ya que el surco retroolivar se encuentra inmediatamente detrás de la oliva, mientras que el surco dorsolateral está por detrás del área retroolivar (espacio que existe debido a que la oliva ocupa sólo la mitad anterior de la cara lateral).
En el surco dorsolateral, más o menos a unos 8-10 mm. por debajo de la oliva, aparece un tubérculo llamado tubérculo trigeminal, el cual es parte de la zona mas inferior del núcleo espinal del trigémino, que se hace superficial en ésta zona produciendo esta saliente.
También se puede ver el trayecto de algunas fibras llamadas fibras arqueadas externas. Hay varios tipos de estas fibras, algunas que comienzan prácticamente en la fisura mediana anterior, otras que comienzan en el surco ventrolateral y todas terminando a nivel del surco dorsolateral (estas fibras solo son observables en algunas ocasiones).
Otro detalle importante de la cara lateral es que a la altura de la oliva, pero en el surco bulbo-pontino hay una pequeña fosita denominada fosita supraolivar, donde se encuentra el origen aparente del nervio facial (o VII par), que presenta dos grupos de fibras uno medial, grueso, que corresponde a la raíz motora del VII par; y otro lateral y delgado que corresponde a la raíz sensitiva del VII par, que se denomina nervio intermedio.
El nervio intermedio está constituido por fibras gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua; fibras que llevan impulsos motores viscerales hacia las glándulas sublingual, submaxilar y lacrimal; y fibras cutáneas de la región del pabellón auricular.
Siguiendo hacia atrás, casi en el punto donde termina la cara lateral y comienza la posterior, se encuentra el origen del nervio vestíbulo-coclear (VIII par), también en el surco bulbo-pontino.
El VIII par tiene 2 raíces, una raíz profunda que es la vestibular, y una raíz superficial que forma las estrías del IV ventrículo, que es la coclear.
Cara posterior del bulbo:
Si bien la mitad inferior de esta cara es muy parecida a la médula la mitad superior es muy diferente.
Es así como en la mitad inferior de esta cara encontramos:
Entre el surco mediano dorsal y el intermedio dorsal, en la mitad de la cara posterior del bulbo se encuentra el tubérculo grácil, y lateral a él, entre el intermedio dorsal y el dorsolateral, el tubérculo cuneiforme, que corresponden a los núcleos grácil y cuneiforme respectivamente.
Por lo tanto los dos fascículos que formaban los cordones posteriores de la médula y que forman la mitad inferior de la cara posterior del bulbo, solamente llegan hasta los tubérculos grácil y cuneiforme en la mitad de la cara posterior del bulbo. De aquí hacia arriba, en apariencia parece que siguieran su recorrido lateral y medial, pero esto no es efectivo. A nivel de los núcleos, estas fibras sensitivas decusan y forman el lemnisco medial.
Lo que parece que continuae hacia arriba, no son los fascículos grácil y cuneiforme, son los pedúnculos cerebelosos inferiores (o cuerpos restiformes).
Lo importante, al mencionar todo esto, es destacar una excepción: lo normal, es que la sinapsis ocurra a nivel de cuerno dorsal de la médula, pero los fascículos grácil y cuneiforme no hacen sinapsis ahí, sino que, desde la protoneurona (primera neurona) localizada en el ganglio espinal, estos fascículos ascienden y la deutoneurona (segunda neurona), se encuentra a nivel de los núcleos mencionados, en la cara posterior del bulbo, es ahí donde ocurre la sinapsis, en este caso.
El puente o (protuberancia anular antiguamente) es aquella porción ensanchada del tronco encefálico que se ubica entre el bulbo y el mesencéfalo. Yace ventralmente al cerebelo y constituye un verdadero «puente» de comunicación entre ambos hemisferios cerebelosos. Es una estructura cuboidea con sus 6 lados prácticamente definidos, más ancha que alta, aprox. 25 mm. de altura y 30 mm. de ancho. Limita inferiormente con el bulbo, a través del surco bulbo-pontino y superiormente con el mesencéfalo, a través del surco ponto-peduncular.
Cara anterior del puente
La superficie anterior del puente tiene forma convexa y presenta una serie de estrías transversales que conforman casi la totalidad de esta estructura. Estas fibras convergen a cada lado del puente para constituir los pedúnculos cerebelosos, por lo tanto, estas estructuras forman un puente entre ambos lados del cerebelo (puente de varolio). Tiene en su parte media un pequeño surco llamado surco basilar, que corresponde al lugar por donde transcurre la arteria basilar. A ambos lados del surco basilar hay dos salientes llamados rodetes piramidales, que corresponden a fibras motoras que van descendiendo a este nivel. Lateralmente a los rodetes, se encuentra el origen aparente del nervio trigémino o (V par), que se caracteriza por tener 2 raíces: una gruesa o sensitiva (que tiene alrededor de 30-40 fascículos) y otra pequeña o motora (que tiene alrededor de 7-10 fascículos)
Cara lateral del puente
Esta cara se debe separar por una línea convencional que pasa generalmente a nivel de la emergencia del trigémino y una proyección lateral que corresponde al pedúnculo cerebelar medio, que se proyecta lateralmente al puente y lo va a unir al cerebelo.
Cara posterior del puente
La superficie posterior del puente, forma la mitad superior del piso del cuarto ventrículo, que está totalmente cubierta por el cerebelo. Los pedúnculos cerebelosos superiores forman los límites laterales del cuarto ventrículo. (Para más detalles estudiar: piso del IV ventrículo).
El mesencéfalo o cerebro medio constituye la porción más cefálica del tronco encefálico. Tiene una longitud aproximada de 2.5 cm. Comunica al puente y cerebelo con estructuras diencefálicas, tras pasar por la abertura que existe en la tienda del cerebelo (escotadura tentorial). La curvatura cefálica aparece en el mesencéfalo durante el desarrollo del sistema nervioso y permite que el prosencéfalo se oriente ventralmente. Esto ocasiona que la cara posterior del mesencéfalo sea más extensa que la anterior, y que el prosencéfalo se ubique anterosuperiormente al mesencéfalo. El mesencéfalo esta constituido principalmente por los pedúnculos cerebrales, que en número de dos, deben unir los hemisferios cerebrales con el tronco encefálico.
Los pedúnculos cerebrales, corresponden a un conjunto de fascículos que llevan fibras corticofugales de la corteza cerebral a varios centros subcorticales. Las fibras corticoespinales ocupan tres quintos en el pedúnculo cerebral y están flanqueadas a cada lado por fibras corticopontinas.
Cara anterior del mesencéfalo
La porción anterior del mesencéfalo es más pequeña y está constituida por una depresión en la línea media, denominada fosa interpeduncular, que esta limitada a ambos lados por los pedúnculos cerebrales.
La fosa interpeduncular posee en su interior las siguientes estructuras:
Desde la zona lateral de la fosa, emerge el nervio oculomotor (o III par), el cual se dirige anteriormente entre las arterias cerebelosa superior y cerebral posterior.
Cara lateral del mesencéfalo
Lateralmente, el pedúnculo tiene un pequeño surco, el surco lateral del pedúnculo, que separa el pedúnculo del techo del mesencéfalo.
Cara posterior del mesencéfalo
La porción posterior del mesencéfalo está formada por la lámina cuadrigémina o tectum (techo). El tectum esta constituido por 4 elementos redondeados que se denominan colículos. Existen 2 colículos superiores y 2 inferiores, separados por un surco transversal y otro longitudinal, denominado surco cruciforme por la forma de cruz que posee. Los colículos se conectan con los cuerpos geniculados, que son núcleos del tálamo, a través de los brazos de los colículos.
Colículo superior → Brazo del colículo superior → Cuerpo geniculado lateral del tálamo
Colículo inferior → Brazo del colículo inferior → Cuerpo geniculado medial del tálamo
Funcionalmente los colículos superiores se relacionan con reflejos visuales; y los inferiores con la función auditiva. En la línea media, desde el surco longitudinal que separa los colículos, se origina un pequeño pliegue denominado frenillo. En la cara posterior además podemos encontrar otras estructuras en relación a los colículos: la glándula pineal o epífisis, que descansa entre ambos colículos superiores; y el origen aparente del nervio troclear (o IV par) inmediatamente por debajo de los colículos inferiores, a cada lado del frenillo del velo medular superior. El IV par se caracteriza por ser el único par craneano que tiene su origen en la parte posterior del tronco encefálico, y ser el que tiene el recorrido intracraneano más largo.
El tronco encefálico presenta detrás del puente, el cerebelo. El cerebelo, además de ubicarse en la región posterior del puente, se ubica en gran parte de la región posterior del bulbo e incluso una parte asciende y va a quedar limitando por detrás la zona del mesencéfalo. Entre el cerebelo y la cara posterior de esta zona del tronco encefálico, queda un espacio que se denomina IV ventrículo, el cual tiene un piso y un techo.
Piso del IV ventrículo
El piso del IV ventrículo presenta un surco denominado surco mediano, que recorre toda la fosa romboidal y la divide en dos mitades simétricas. El surco mediano, corresponde al esbozo del canal central de la médula que se proyecta hacia arriba para formar el acueducto cerebral. Para fines didácticos el piso del IV ventrículo se puede dividir en una mitad superior y una inferior:
Mitad superior o pontina.
A cada lado del surco mediano, existe una prominencia bastante extensa que conforma la eminencia medial. La eminencia medial indica la posición del núcleo del nervio abducente, y en su extremo inferior presenta una expansión redondeada, denominada colículo facial, que corresponde a las fibras del nervio facial que pasan rodeando al núcleo del VI par (genu del nervio facial). El límite lateral de la eminencia medial está dado por el surco limitante (embriológico), por lo que la zona lateral al surco es sensitiva y la que se ubica medialmente es motora. La región ubicada lateralmente al surco limitante constituye el área vestibular, sitio que indica la posición de los núcleos vestibulares del VIII par craneal.
Además, lateral a las eminencias mediales, se encuentra una zona más oscura que corresponde al locus ceruleus, que es un núcleo azulado oscuro en los cortes (debido a su contenido de melanina), que se relaciona con el sueño. Es el sitio de origen de la inervación noradrenérgica de la mayor parte de las regiones del sistema nervioso central. Además, está relacionado con el sistema reticular.
Debajo del locus ceruleus, se encuentra una fóvea llamada fóvea superior.
Entre la porción pontina y bulbar se encuentra una zona intermedia donde se observan las estrías medulares, que corresponden a fibras cocleares, provenientes de los núcleos cocleares ubicados en el tronco encefálico.
(Imagen adaptada de cd de Anatomia Netter)
Mitad inferior o bulbar.
En la porción media de la mitad inferior (bajo las estrías medulares), pegado al surco mediano, se encuentra el trígono del hipogloso, que contiene en su interior al núcleo del hipogloso.
Lateral e inferior al trígono del hipogloso esta la fóvea inferior y bajo ésta el trígono del vago, que contiene el núcleo dorsal del vago o cardioneumoentérico (porque posee todas las fibras parasimpáticas que van a controlar el funcionamiento del músculo liso de la región de la cabeza, del tórax y del abdomen; por lo tanto, controla el aumento de la secreción gástrica, el movimiento peristáltico, bradicardia en el corazón)
Además, lateral al trígono del hipogloso se encuentra una zona llamada área vestibular, que contiene los 4 núcleos vestibulares (rostral, caudal, medial y lateral). Las fibras vestibulares del VIII par al ingresar al tronco, llegan a estos núcleos.
En la parte inferior se encuentra el área postrema, que esta representada por una prolongación que se llama fascículo separans, que divide al trígono del vago del área postrema. El área postrema, además de relacionarse con el vómito, se caracteriza por ser una de las regiones que no tiene barrera hematoencefálica, por lo tanto, por aquí pueden penetrar algunos elementos hacia el sistema nervioso.
En el ángulo inferior, se observa una sustancia blanca que cierra el ángulo a modo de bolso, que se llama obex. El obex se proyecta lateralmente, a través de las tenias del IV ventrículo (que corresponden a piamadre).
También aparecen los recesos laterales, que corresponde a los ángulos laterales de la fosa romboidal.
Techo del IV ventrículo
El techo del IV ventrículo está formado por:
El techo se divide en dos partes, la mitad superior y mitad inferior (justo en el centro va a participar parte del cerebelo formando el techo).
Mitad superior:
El techo va a estar formado el velo medular superior (válvula de vieussens), el que se proyecta a través de dos frenillos hacia arriba, desde donde nace el IV par craneano. El velo se extiende desde un pedúnculo cerebeloso superior al del lado opuesto.
Por lo tanto la mitad superior del techo del IV ventrículo lo van a constituir: los dos pedúnculos cerebelosos superior más el velo medular superior, que corresponde a un lóbulo aberrante del cerebelo.
Hay otro elemento que esta participando que corresponde al nódulo del cerebelo, donde se encuentran prolongaciones laterales del nódulo que se denominan velo medular inferior (válvulas de thalin). Todos estos elementos se encuentran en la mitad superior.
Mitad inferior:
Corresponde a la tela coroidea, que es una tela resistente formada por piamadre, que internamente está revestida por tejido ependimario.
La tela coroidea se fija en el velo medular inferior, y se encuentra reforzada por las tenias y por el obex por abajo, de tal manera que la tela está muy fija a la pared evitando el desprendimiento de ella.
La tela coroidea tiene tres forámenes. En la parte media presenta el foramen central (maghendi). Y lateralmente, uno a cada lado, los foramenes laterales (luschka). La importancia de estos forámenes es la circulación del líquido cerebroespinal, ya que éste líquido se está formando dentro de las cavidades del telencéfalo, diencéfalo y en el mismo IV ventrículo.
La presencia de estos forámenes permite que el líquido salga hacia los espacios subaracnoídeos, es decir, a rodear al sistema nervioso para protegerlo contra golpes, mantener temperatura, distribuir nutrientes, etc.
Si los forámenes no se forman, el líquido queda contenido dentro de las cavidades y comienza a aumentar el diámetro de la cabeza, lo que se conoce como hidrocefalia.
En conclusión, la mitad inferior del techo del IV ventrículo está sellado por una membrana muy delgada llamada tela coroidea (excepto a nivel de los forámenes). En cambio, la mitad superior, esta sellada por el velo que es mucho más grueso y resistente (velo medular superior y los pedúnculos cerebelares superiores).
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